- I. INTRODUCCION
- II. DESARROLLO
- 1. DEFINICIÓN
- 2. ETIOLOGIA
- 3. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
- 3.1. Síndrome hemolitico-uremico clásico
- 3.2 Síndrome urémico hemolítico y purpura trombótica trombocitopenica del adulto
- 3.3 Síndrome urémico hemolítico idiopático
- 4. CLÍNICA Y DIAGNOSTICO
- 5. TRATAMIENTO
- III. CONCLUSIONES
- IV. BIBLIOGRAFIA
Por la Dra. Marta Rivas, Servicio de Fisiopatogenia, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas.
Esta enfermedad sindrómica puede presentar dos formas, una típica de etiología infecciosa y de características endemoepidémicas, que está precedida por un período prodrómico con diarrea, generalmente sanguinolenta, y que puede presentar además fiebre, vómitos y dolor abdominal. La forma atípica puede ser desencadenada por distintos cuadros como neoplasias, hipertensión arterial, rechazo de trasplante renal, uso de anticonceptivos orales, drogas, post parto, etc. La severidad del período prodrómico se correlaciona con la gravedad del daño extra intestinal y el pronóstico. La evolución depende de la magnitud del daño microvascular sistémico. La mayoría de los casos requieren hospitalización en una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda, para el control delos parámetros bioquímicos y hematológicos, ya que el tratamiento es fundamentalmente de soporte. El riesgo de mortalidad es del 2 a 6 %, dependiendo de la oportunidad del diagnóstico y la precocidad de tratamiento de la insuficiencia renal (2).
Las variedades de estas enfermedades son: Síndrome hemolítico-urémico (SUH) clásico, Síndromehemolitico-uremico del adulto asociado con infección, anticuerpos antifosfolipido, anticonceptivos. Complicaciones del embarazo, ciertos fármacos, radioterapia y esclerodermia, Síndrome hemolítico – urémico idiopático y purpura trombocitopenica trombótica (PTT). Estos trastornos se caracterizan por la presencia de trombosis en las arterias interlobulares. Arteriolas aferentes glomérulos. Junto con necrosis y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Si bien el compromiso renal es la alteración más constante de este síndrome, se trata de una enfermedad multisistémica que afecta otros órganos (intestino, corazón, cerebro, etc.). Dentro del compromiso extrarrenal la afectación del sistema nervioso central (SNC) es significativa no solo por su incidencia, sino también por la posibilidad de secuelas neurológicas discapacitantes (3).
Es la denominación que se emplea para describir la combinación de una anemia hemolítica aguda con insuficiencia renal en el período neonatal o la primera infancia. A menudo este estado sucede a una enfermedad febril aguda y se caracteriza por un grado variable de anemia hemolítica con nefritis. Puede haber un descenso muy rápido del nivel de hemoglobina conacentuada hemoglobinuria. También se caracteriza este estajo por severo malestar general, incluyendo fiebre y dolor abdominal, y la insuficiencia renal puede llegar hasta la anuría completa. A menudo también se observa púrpura, y en algunos casos letargo que lleva al coma. El cuadro hematológico periférico muestra el aspecto microangiopático típico con fragmentación y deformación de los eritrocitos, pequeños esferocítos y acentuada policromasia. Hay trombocitopenia de grado variable y leucocitosis. Los estudios en la de muestras de coagulación intravascular diseminada dieron resultados equívocos, posiblemente debido a que dichos cambios y se producen en los primeros períodos de evolución de la enfermedad. La uremia está elevada y el análisis de orina proporciona pruebas de nefritis. (4)
2. ETIOLOGÍA
Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas tipo invasivas, no es así en todos los casos, pues existe una división importante en SUH típico o D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el atípico o D-, que no tiene este antecedente. El 90% de la causa de SUH presenta pródromo de diarrea (SUH D+) asociadas a bacterias patógenas productora de citotoxina: E.Coli 0157-H7 (Verotoxina) y Shigella Dysenteriae(Shiga Like Toxina I y II)La forma de S.U.H no asociada a pródromo de diarreico (SUH D-) obedece a diversas etiologías.(4)
- Forma hereditaria autosómica recesiva y dominante.
- Inmunológicas asociadas a déficit de complemento y déficit de prostaciclina.
- Asociada a drogas (CiclosporinaA, anti conceptivos orales, mitomicina, cisplatino).
- Lupus eritematoso sistémico.
- Hipertensión Maligna.
- Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus).
- Preeclampsia, embarazo y periodo post parto.
- Nefritis por radiación.
- Tumores Maligno.
3. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
Pertenece a un grupo de enfermedades Microangiopatias trombóticas que cursan con manifestaciones clínicas que se superponen (por ejemplo anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal y manifestaciones de coagulación intravascular). Las variedades de estas enfermedades son: • Síndrome hemolítico – urémico (SUH) clásico. • Síndrome hemolítico – urémico del adulto asociado con infección, anticuerpos antifosfolipido, anticonceptivos. Complicaciones del embarazo, ciertos fármacos, radioterapia y esclerodermia. • Síndrome hemolítico – urémico idiopático y purpura trombocitopenica trombótica (PTT). Aunque estas enfermedades pueden responder a diversas causas. La lesión endotelial, la agregación intravascular de plaquetas y la coagulación parecen compartir una misma patogenia. Morfológicamente. Estos trastornos se caracterizan por la presencia de trombosis en las arterias interlobulares. Arteriolas aferentes glomérulos. Junto con necrosis y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Aunque las lesiones morfológicas son similares a las observadas con la hipertensión maligna, pueden preceder a la aparición de la hipertensión o bien observarse en su ausencia. (5)
3.1. Síndrome hemolítico – urémico clásico. Generalmente, el SUH clásico o infantil, porque este grupo es el más frecuente en contraer esta patología, se observa solo después de un pródromo gastrointestinal o gripal; se manifiesta por:
- Insuficiencia renal aguda.
- Oliguria.
- Hematuria.
- Anemia hemolítica microangiopática
- Hipertensión y (en algunos pacientes) signos neurológicos.
Esto lleva a la retención de urea, creatinina, ácido úrico y fosfatos. Hasta el 75% de los pacientes están infectados por E. coli productor de verocitotoxina estructuralmente relacionada con la toxina Shiga producida por Shigella dysenteriae. Ambas toxinas pueden unirse al mismo receptor glicolípido, el cual está presente en células del endotelio vascular humano y podrían ser las causantes del daño endotelial que inicia el proceso. Asimismo estas toxinas homólogas pueden estimular también la secreción de interleukina-8 (IL-8), la cual es un potente activador y quimio atrayente de los neutrófilos. Los niveles de IL-8 están aumentados en niños con SHU y se correlacionan con cifras elevadas de neutrófilos circulantes y también ejercen su efecto patogénico a nivel del ribosoma eucariota, los cuales parecen correlacionarse a su vez con un peor pronóstico: Aumento de la adhesión de los leucocitos. Aumento de la producción de endotelina y disminución de la producción de óxido nítrico(ambos favorecen la vasoconstricción). Lisis endotelial. Los riñones muestran necrosis cortical renal focal, engrosamiento de la pared capilar glomerular (debido al depósito de materiales tipo fibrina y a la tumefacción endotelial), mesangiolisis y alteraciones arteriolares (necrosis fibrinoide. hiperplasia de la íntima y trombos). Se produce anemia hemolítica debido a la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre al circular por los vasos dañados.
3.2 Síndrome urémico hemolítico y purpura trombótica trombocitopenica del adulto.
Esta forma se observa en diversas situaciones: En asociación con infecciones, como liebre tifoidea, sepsis por E. coli, infecciones víricas y shigelosis. En relación con complicaciones del embarazo (hemorragia placentaria) o en el periodo posparto. La insuficiencia renal posparto suele producirse después de un embarazo sin incidentes, de un día a varios meses después del parto, y se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, oliguria, anuria e, inicialmente, hipertensión leve. En pacientes tratados con quimioterapia e inmunosupresores, como mitomicina y ciclosporina. El mecanismo patogénico seria debido a la presencia en plasma de factores agregantes de las plaquetas, que estarían constituidos por multímeros de Factor von Willebrand (FvW) de peso molecular inusualmente alto, los cuales pueden ser liberados a la circulación desde células endoteliales dañadas o estimuladas por auto anticuerpos, complejos inmunes o toxinas.
3.3 Síndrome urémico hemolítico idiopático.
Las manifestaciones clínicas y morfológicas de la PTT idiopática y de diversas formas de SHU muestran considerables similitudes. La PTT idiopática clásica se manifiesta por fiebre, síntomas neurológicos, anemia hemolítica, purpura trombocitopenica y trombos en los capilares glomerulares y en las arteriolas aferentes. La enfermedad es más frecuente en las mujeres, sobre todo con las menores de 40 años. Los trombos están formados principalmente por plaquetas. Y se encuentran en las arteriolas del riñón. Sin tratamiento, la enfermedad tendrá una evolución letal, aunque actualmente las transfusiones y el tratamiento con corticoides han reducido la tasa de mortalidad a menos del 50%. La PTT idiopática está causada por un defecto genético o adquirido de la ADAMTS-13, unaproteasa quo normalmente escinde los grandes multímeros del factor Von Willebrand (FvW), las formas anormales no escindidas de este factor favorecen la agregación paquetería.
4. SINTOMAS
Los síntomas tempranos de esta enfermedad son:- Sangre en Heces.- Irritabilidad- Fiebre- Letargo- debilidad.- vómito y diarrea. Los síntomas posteriores son:-Gasto urinario bajo-Gasto urinario nulo-Palidez -Magulladuras-Erupción cutánea en forma de pequeños puntos rojos (petequias)-Coloración amarillenta de la piel (ictericia)-Disminución del estado de conciencia-Convulsiones (raras) Bases para el diagnóstico- Anemia hemolítica microangiopática.- Trombocitopenia e insuficiencia renal.- Aumento en la LDH sérica.- Pruebas de coagulación normales.- Ausencia de anormalidades neurológicas. Diagnóstico diferencial. La coagulación intravascular diseminada (CID) se excluye por los resultados normales de las pruebas de coagulación; deben considerarse otras causas de anemia hemolítica microangiopática. En ocasiones se considera a la vasculitis o a la glomerulonefritis aguda, y en tales casos tal vez sea necesaria una biopsia renal para establecer el diagnóstico si no lo permite así la cifra de plaquetas. El síndrome urémico-hemolítico se diferencia de manera arbitraria de la púrpura trombocitopénicatrombótica por la presencia consistente de insuficiencia renal y la carencia de datos neurológicos.
5. TRATAMIENTO
En niños, el síndrome urémico-hemolítico casi siempre es de resolución espontánea y sólo requiere tratamiento conservador de la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en los adultos sin tratamiento hay una gran tasa de insuficiencia renal permanente y de mortalidad. El tratamiento de elección (igual que en la púrpura trombocitopenica trombótica) es laplasmaféresis de grandes volúmenes con sustitución mediante plasma congelado (intercambio de hasta 80 mL/kg), repetida a diario, hasta que se logre la remisión. Diálisis: Aproximadamente la mitad de todos los niños que desarrollan HUS pueden llegar a necesitar diálisis. La diálisis es un procedimiento médico para eliminar de la sangre los desechos y el exceso de líquidos cuando los riñones dejan de funcionar.
2. En relación a la fisiopatología, las toxinas bacterianas causantes de la enfermedad ingresan al medio interno y se ligan a receptores de células endoteliales renales o neurales y ejercen su efecto patogénico a nivel del ribosoma eucariotico.
3. Las lesiones más llamativas se encuentran en el riñón y afecta fundamentalmente a los capilares glomerulares.
4. Clínicamente se manifiesta una triada-Insuficiencia renal aguda.-Anemia hemolítica microangiopática.-Trobocitopenia.
5. El daño endotelial glomerular produce una disminución de la filtración glomerular e IRA.
6. La microangiopatia produce fragmentación de los globulos rojos formandoequistocitos, estos fragmentos son removidos por el SER, resultando en una anemiahemolítica.
7. Las plaquetas se consumen en el daño vascular contribuyendo a la trombocitopenia.
8. El depósito intravascular de plaquetas puede ser el resultado de un defecto de la producción de prostaciclina por la pared vascular; se ha observado que el plasma de varios pacientes con síndrome urémico hemolítico contiene un inhibidor de la síntesis deprostaciclina.
(2) Marta rivas et-al. epidemiologia del síndrome urémico hemolítico en argentina. Diagnostico del agente etiológico, reservorios y vías de transmisión. servicio fisiopatogenia, instituto nacional de enfermedades infecciosas – anlis “ Dr. Carlos g. Malbrán”, Buenos Aires.
(3) Damián Andrés Clemente. Síndrome Urémico Hemolítico. Complicaciones Neurológicas.2010. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com.
(4) Thier-Smith Fisiopatología Principios Biológicos De La Enfermedad 2da Edición Editorial Medica Panamericana Año 2002
(5) Port Fisiopatología De La Salud Con Un Enfoque Conceptual 10ma Edición Editorial Panamericana Año 2006
(6) Robinson Y Cotran Patología Estructural Y Funcional 7ma Edición